Tillbud – vad det är och vad arbetsgivaren måste göra enligt AFS 2023:1

Vad är ett tillbud?

Ett tillbud är en oönskad händelse som med ett annat förlopp hade kunnat leda till ohälsa eller olycksfall. Det gick bra den här gången, men det var tur. En kartong faller från en pallställning och landar en meter från en kollega. En truck backar ut i en gång där någon precis har gått förbi. En brukare håller på att glida ur rullstolen under en förflyttning, men undersköterskan hinner ta emot.

Ordet definieras inte i AFS 2023:1. Förklaringen kommer från arbetsmiljöarbetet.

Ett allvarligt tillbud är en händelse som kunde ha orsakat en allvarlig olycka. Exempel är en byggnadsställning som rasar eller en explosion i en lokal där personalen av en slump inte var på plats.

Riskobservation, tillbud och olycka

En riskobservation är ingen händelse, utan en risk som någon har upptäckt innan något har hänt. Ett tillbud har hänt men ledde inte till skada. En olycka har lett till en fysisk eller psykisk skada.

Utropen Aha, Oj och Aj är ett enkelt sätt att komma ihåg skillnaden. Ju bättre ni är på att utreda och åtgärda tillbud och riskobservationer, desto bättre förebygger ni olyckor.

Det här kräver AFS 2023:1 vid tillbud och olycksfall

Alla tillbud behöver inte utredas, men när någon har skadats eller blivit sjuk av arbetet, eller när ett allvarligt tillbud har inträffat, ska ni ta reda på varför. Om någon arbetstagare råkar ut för ohälsa eller olycksfall i arbetet, eller om något allvarligt tillbud inträffar i arbetet, ska ni som arbetsgivare utreda orsakerna så att risker för ohälsa och olycksfall kan förebyggas (12 §). Kravet hänger ihop med arbetsmiljölagen, där arbetsgivaren ska utreda arbetsskador (3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen).

Utredningen är en del av ert systematiska arbetsmiljöarbete. De allmänna råden till 12 § förklarar hur kravet är tänkt:

• Syftet är att det inte ska hända igen. Utredningen är till för att komma fram till vilka åtgärder som behövs.
• Orsakerna i arbetsmiljön, inte skulden. Arbetsmiljöverket rekommenderar att ni klarlägger de bakomliggande orsakerna i arbetsmiljön och inte fokuserar på individuella faktorer eller på vem som gjorde fel.
• Samband med arbetet. Skyldigheten att utreda gäller när det finns ett samband mellan det som har hänt och förhållandena i arbetet.
• Även mindre tillbud. Det kan vara värdefullt att utreda också tillbud som inte är allvarliga.
• Sjukfrånvaro. Frånvaro kan bero på ohälsa eller olycksfall som orsakats av arbetsmiljön, och därför bör ni ta reda på om den har samband med arbetsförhållandena (12 §).

Om tre personer i samma arbetslag är borta med ont i ryggen under en höst, är det värt att fråga vad i arbetet som har förändrats.

Vilka tillbud ska anmälas till Arbetsmiljöverket?

De allvarligaste händelserna ska ni som arbetsgivare anmäla till Arbetsmiljöverket utan dröjsmål. Det gäller

• dödsfall eller svårare personskada som har inträffat i samband med arbetets utförande,
• skador i samband med arbetet som drabbat flera arbetstagare samtidigt, och
• tillbud som inneburit allvarlig fara för liv och hälsa (2 § arbetsmiljöförordningen).

Det här är en annan skyldighet än utredningen. Utredningen gäller ohälsa, olycksfall och allvarliga tillbud (12 §). Anmälan gäller bara de händelser som räknas upp ovan. Allt som ska anmälas ska alltså också utredas, men långt ifrån allt som utreds ska anmälas.

Ett exempel: en ställning rasar på en byggarbetsplats strax efter att snickarna har gått på lunch. Ingen skadas, men det kunde ha slutat med dödsfall. Ett sådant tillbud har inneburit allvarlig fara för liv och hälsa och ska anmälas utan dröjsmål. En kollega som snubblar på en sladd utan att falla är också ett tillbud, men det behöver inte anmälas.

Så utreder ni ett tillbud

En utredning behöver inte vara stor, men den behöver vara ordnad. Ofta samverkar mänskliga, tekniska och organisatoriska faktorer, och därför behöver ni arbeta systematiskt. Vi rekommenderar fem steg:

1. Säkra platsen och ta hand om de inblandade. Stäng av maskinen, spärra av och se till att den som var med om händelsen får stöd.
2. Beskriv vad som hände. Var hände det, vad hände, vilken skada blev det eller kunde det ha blivit, vilket arbete gällde det och vilka var inblandade? Fotografera platsen och spara trasiga delar.
3. Ta reda på orsakerna. Börja vid händelsen och gå bakåt med frågan "Vad hände innan?". Fråga sedan "Varför hände detta?" vid varje steg. Titta på teknik och utrustning, på arbetsbelastning, introduktion och rutiner, och på hur samarbetet och informationen fungerar.
4. Bestäm åtgärder. Vad hade kunnat hindra händelsen? Vad gör ni för att något liknande inte ska hända igen?
5. Återkoppla. Berätta för den som rapporterade vad som händer nu, och dela lärdomarna med andra som gör samma arbete.

Utred inte ensam. Den som var med, en kollega som gör samma arbete och skyddsombudet ser ofta olika saker. Ni som arbetsgivare ska ge arbetstagarna och skyddsombuden möjlighet att medverka i det systematiska arbetsmiljöarbetet (6 §), och där ni har ett skyddsombud ska ombudet delta när handlingsplaner upprättas (6 kap. 4 § arbetsmiljölagen).

Ni hittar nästan alltid någon avvikelse från en rutin. Stanna inte där. Fråga hur arbetet brukar gå till i vanliga fall, och varför det som brukar fungera inte fungerade den här gången. Behöver ni stöd i en svårare utredning kan ni ta hjälp av företagshälsovården. Ansvaret ligger ändå kvar hos er.

Från utredning till åtgärd

En utredning som inte leder till något är bortkastad tid. Ni som arbetsgivare ska genomföra de åtgärder som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall omedelbart, eller så snart det är praktiskt möjligt (13 §).

Åtgärder som inte genomförs omedelbart ska dokumenteras skriftligt i en handlingsplan. Där ska det framgå när varje åtgärd ska vara genomförd och vem som ska se till att den genomförs. Genomförda åtgärder ska kontrolleras (13 §). Läs mer om handlingsplan och årlig uppföljning.

Tillbuden är också underlag för resten av arbetsmiljöarbetet. Enligt de allmänna råden är tillbud ett exempel på varningssignaler som kan betyda att det finns risker i arbetsmiljön. Sammanställningar av ohälsa, olycksfall och tillbud kan vara till hjälp när ni undersöker arbetsmiljön och gör er riskbedömning (11 §). Tre tillbud vid samma lastkaj på ett halvår säger mer än vart och ett för sig.

Så får ni in rapporterna om tillbud

Det enklaste sättet att få in rapporterna är en enkel rutin där alla säger till när de har varit med om ett tillbud eller sett en risk. Ni kan bara utreda det ni känner till. AFS 2023:1 har inget uttryckligt krav på att arbetstagarna ska rapportera tillbud till arbetsgivaren. Men flera andra krav gör en rapportering nödvändig i praktiken, till exempel dessa:

• Ni som arbetsgivare ska se till att det finns rutiner som beskriver hur det systematiska arbetsmiljöarbetet ska gå till: när och hur, vem som ser till att det blir gjort och vilka som medverkar. Har ni tio eller fler arbetstagare ska rutinerna vara skriftliga (8 §).
• Arbetstagaren ska medverka i arbetsmiljöarbetet. Om arbetstagaren finner att arbetet innebär omedelbar och allvarlig fara för liv eller hälsa, ska arbetstagaren snarast underrätta arbetsgivaren eller ett skyddsombud (3 kap. 4 § arbetsmiljölagen).
• Ni som arbetsgivare ska utreda allvarliga tillbud (12 §).

Utan rapporter kan ni varken utreda de allvarliga tillbuden eller använda tillbuden som varningssignaler i riskbedömningen. Därför behövs rutinen.

Gör det lätt. En pappersblankett i fikarummet eller ett kort formulär i mobilen räcker. Den som har varit med om ett tillbud tycker ofta att hen har varit klantig, så visa att ni letar efter orsaker och inte efter någon att skylla på.

Det finns också färdiga digitala system, till exempel Afa Försäkrings IA-system för att rapportera och följa upp riskobservationer, tillbud och arbetsskador. Företag med TFA-försäkringen (trygghetsförsäkring vid arbetsskada) kan använda det efter ett särskilt avtal.

Exempel på rapportrutin

1. Den som ser en risk eller är med om ett tillbud säger till sin chef direkt, muntligt eller i formuläret.

2. Chefen skriver ner vad som hände och bedömer, tillsammans med skyddsombudet om ni har ett, om tillbudet är allvarligt.

3. Allvarliga tillbud utreds, och tillbud som inneburit allvarlig fara för liv och hälsa anmäler chefen till Arbetsmiljöverket utan dröjsmål.

4. Chefen återkopplar till den som rapporterade.

5. Rapporterna gås igenom tillsammans vid den årliga uppföljningen.

Tillbud med våld eller hot ska utredas och dokumenteras

Vid våld och hot är kraven skarpare. Ni som arbetsgivare ska utreda och dokumentera tillbud och händelser där våld eller hot om våld har förekommit (AFS 2023:2 5 kap. 8 §). Här finns alltså ett uttryckligt krav på dokumentation, och kravet skiljer inte på allvarliga och mindre allvarliga tillbud.

En kund som hotar en kassör, en brukare som slår efter en vårdare eller en bilist som kör mot en väghållningsarbetare är exempel på sådana händelser. Läs mer om hot och våld.

Sammanfattning

Vid ohälsa, olycksfall och allvarliga tillbud i arbetet ska ni som arbetsgivare utreda orsakerna så att riskerna kan förebyggas (12 §). Dödsfall och svårare personskador i samband med arbetets utförande, skador som drabbat flera arbetstagare samtidigt och tillbud som inneburit allvarlig fara för liv och hälsa ska anmälas till Arbetsmiljöverket utan dröjsmål (2 § arbetsmiljöförordningen). Åtgärder som inte genomförs omedelbart ska in i en skriftlig handlingsplan, och genomförda åtgärder ska kontrolleras (13 §). Tillbud med våld eller hot ska utredas och dokumenteras (AFS 2023:2 5 kap. 8 §).

Läs mer om AFS 2023:1 i sin helhet.